مقدمه

 ثبت و آنالیز نوار قلب

 

ECG

 

 هدف: مطالعه نوار قلب و ارتباط بین رویدادهای الکتریکی و مکانیکی یک سیکل قلبی و اثر تنفس و موقعیت بدن بر روی فعالیتهای قلب

 

 در الکتروکاردیوگرافی فرض بر این است که بدن مانند یک محیط هادی یکنواخت و تشکیل شده از الکترولیت ها عمل می نماید که قلب به عنوان یک مولد الکتریسیته در مرکز آن قرار دارد.الکتروکاردیوگرامها اندازه گیری اختلاف پتانسیل الکتریکی بین دو نقطه از بدن می باشند. هر جفت از چنین نقاطی یک اشتقاق (Lead) نامیده میشود. برای ثبت نوار قلب حداقل دو الکترود لازم است تا دو نقطه از بدن را به دستگاه الکتروکاردیوگراف متصل نماید. الکترودها که صفحات فلزی میباشند بر روی پوست بسته شده و یک ژل هادی فاصله بین آنها و پوست را پر  می کند تا هدایت الکتریکی بخوبی انجام شود. محلهای مختلفی برای قرار دادن الکترودها مورد استفاده قرار می گیرد. اینتون (Einthoven) سه نقطه استاندارد را انتخاب نموده است. ساعد چپ (LA)، ساعد راست (RA) و پای چپ (LL). معمولاً یک الکترود چهارم بر روی پای راست قرار گرفته و به زمین متصل می شود. هدایت الکتریکی لیدهای دیگری را نیز با قرار دادن روی شش نقطه مختلف سینه (V6-V1) میتوان ثبت کرد.

 

 

Limb leads ECG

 

Precordial leads in ECG

 

 

 

اشتقاقها و امواج مختلف

 

اشتقاق I: الکترود دست راست به قطب منفی و الکترود دست چپ به قطب مثبت دستگاه متصل می شود. بطور قرار دادی هنگامی که دست راست نسبت به دست چپ منفی باشد قلم ثبت کننده دستگاه یک موج به سمت بالا (مثبت) را رسم خواهد کرد.

 

اشتقاقII: قطب منفی دستگاه به دست راست و قطب مثبت آن به پای چپ متصل می شود.

 

اشتقاق III: قطب منفی دستگاه به دست چپ و قطب مثبت به پای چپ متصل می شود.

 

ارتباط بین سه اشتقاق استاندارد از لحاظ جبری بصورت معادله اینتون بیان می شود.                                                LIII+LI=LII

 

بخشی از یک EKG طبیعی که در اشتقاق های I-III  ثبت شده است: 

 

 ECG std limb leads

 

1- موج P: موج مثبت مربوط به دپلاریزاسیون دهلیزهاست. متوسط زمان آن در حدود 0.08 ثانیه (0.06 تا 0.12  ثانیه) و ارتفاع آن حداکثر 0.3 میلی ولت است.

 

2- مجموعه QRS: مربوط به دپلاریزاسیون بطن ها بوده و از شروع موجQ  تا پایان موج S میباشد.ریپلاریزاسیون دهلیزها نیز کم و بیش همزمان با آن بوده اما توسط دپلاریزاسیون بطن ها پوشیده می شود. زمان متوسط QRS حدود 0.08 ثانیه (0.06 تا 0.12  ثانیه) و ارتفاع موج R حداکثر 2.5 میلی ولت می باشد.

 

3- موج T: موج مثبت بعد از مجموعه QRS بوده و مربوط به ریپلاریزاسیون بطن هاست. موج T زمان طولانی تر از QRS  داشته و ارتفاع کمتری دارد. معکوس شدن موجT در اشتقاقهای I و II نشان دهنده نوعی اختلال است. زمان متوسط موج T حدود 0.16 ثانیه و ارتفاع آن بسیار متغیر است اما متوسط ارتفاع آن حدود 0.3 میلی ولت است.

 

4- قطعه P-R (P-R Segment) : از انتهای موج p تا شروع مجموعه QRS می باشد. طولانی شدن این قطعه بیش از 0.12 ثانیه ممکن است نشان دهنده اختلال در گره A-V یا دسته تار هیس باشد.

 

5- قطعه S-T: از انتهای موج S تا شروع موجT می باشد. این قطعه معمولا حدود 0.08 ثانیه طول میکشد و معمولاً هم سطح با قطعه P-R است. انحراف به سمت مثبت یا منفی این قطعه ممکن است نشان دهنده آسیب ماهیچه قلبی باشد.

 

6- فاصله Q-T (Q-T Interval): از شروع مجموعه QRS تا انتهای موج T را تشکیل میدهد. این فاصله معمولاً بعنوان سیستول الکتریکی بطن نامیده می شود. با ضربان طبیعی قلب (70 مرتبه در دقیقه) زمان آن حدود 0.36 ثانیه است. با افزایش ضربان قلب این فاصله کوتاهتر می شود.

 QRS

 

 

آماده سازی

 

آماده سازی فرد

 

1- با یک پنبه آغشته به الکل الکترودها و سطح پوست بدن در محل اتصال الکترودها را بخوبی تمیز نمائید. سپس از ژل EKG بطور کامل به سطح الکترودها بمالید و یا از الکترودهای چسبنده استفاده نمایید. (الکترود منفی Reference  به رنگ قرمز، مثبت Active به رنگ سبز، و Ground به رنگ سیاه و عدد مربوط به هر کانال نیز بر روی آنها نوشته شده است).

cablelead

 

3- برای الکترودهای سینه ای نیز، آن ها را تمیز کرده و به سطح داخلی شان ژل بمالید و در محل اتصال آنها بر روی پوست سینه به میزان کافی ژل بمالید و سپس هر الکترود را به محل خاص آن بچسبانید. در شکل محل اتصال الکترودهای شش گانه سینه ای نشان داده شده است. الکترودها با حروف C6 تا C1 مشخص شده و هر کدام رنگ متفاوتی دارند (C1 به رنگ قرمز، C2 به رنگ زرد، C3 به رنگ سبز، C4 به رنگ قهوه ای، C5 به رنگ سیاه و C6 به رنگ بنفش).

 

chest lead

 

 

 

دستگاه قبل از آزمایش باید حتماً اتصال به زمین شده باشد.

 

 تنظیم کردن دستگاه از منوی Setting:

 

1- انتخاب دستگاه از مسیر Setting menu| eDevice| eWave

 

2- انتخاب نوع ارتباط دستگاه از مسیر Setting menu| Connection| USB or Bluetooth

 

3- انتخاب محل ذخیره داده از مسیر Setting menu| File| Record File

 

setting2

 

ثبت نوار قلب

 

-      گزینه  save  از بالای صفحه ثبت را برای ذخیره داده تیک بزنید و بر روی play  برای شروع ثبت داده کلیک کنید.

 

 

آنالیز

 

 

اندازه گیری ضربان قلب 

 

محور افقی نوسان نما نشان گر زمان و محور عمودی نشانگر ولتاژ می باشد. با تغییر مقیاس محور افقی T/D و عمودی  V/D از تنظیمات نوسان نما - با کلیک راست بر روی نوسان نما در دسترس است - قادر به تغییر مقیاس محور زمان و ولتاژ برای نمایش بهینه سیگنال قلبی خواهید بود. با تغییر این مقیاس، مقیاس مربع های کوچک نوسان نما نیز تغییر می کند که عددهای آن در کنار هر محور قابل مشاهده است. با شمردن تعداد کمپلکس های QRS در زمانی معین - یک دقیقه- قادر به تخمین ضربان قلب در دقیقه خواهید بود.

 VD

اندازه گیری بردار الکتریکی قلب

 

قلب به عنوان منبع تولید جریان الکتریکی در مرکز مثلث اینتون قرار گرفته است بنابر این محل تلاقی میانه های سه ضلع مثلث بعنوان محل قلب در نظر گرفته میشود. چون ولتاژ تولید شده توسط قلب (E) و فاصله الکترود ثبت کننده از قلب (r) در مورد هر سه اشتقاق استاندارد مساوی است اختلاف ارتفاع امواج EKG (V) در لیدهای مختلف بعلت اختلاف زاویه ای آن اشتقاق ها (θ) نسبت به بردار الکتریکی قلب است. بنابراین با توجه به اینکه اندازه هر موج در یک اشتقاق در واقع تصویر بردار الکتریکی قلب بر روی آن اشتقاق است می توان با در دست داشتن اندازه امواج در اشتقاق ها اندازه واقعی بردار الکتریکی قلب را محاسبه نمود. شکل، مثلث اینتون را نشان می دهد که در یک دایره 360 درجه محاط است و اشتقاقهای سه گانه در صورتیکه به مرکز مثلث منتقل شوند در واقع قطرهای دایره را تشکیل خواهند داد و اشتقاق I قطر افقی دایره خواهد بود که سمت مثبت آن (LA) منطبق بر درجه صفر و سمت منفی (RA) آن منطبق بر درجه 180 ± خواهد بود. اکنون اندازه هر کدام از امواج EKG (مثلاً QRS) را در روی سه ضلع اینتون جدا کنید (مقادیر منفی را در جهت منفی و مقادیر مثبت را در جهت مثبت ضلع جدا کنید) خطوط عمود بر سه نقطه بدست آمده یکدیگر را در یک نقطه قطع خواهند کرد که این نقطه نوک پیکان بردار الکتریکی قلب خواهد بود و انتهای دیگر این پیکان مرکز مثلث می باشد. طول این بردار برحسب میلی متر و تبدیل آن به میلی ولت بر حسب حساسیت دستگاه نشان دهنده بزرگی جریان الکتریکی تولید شده توسط قلب در آن لحظه می باشد. در صورتیکه نوک بردار الکتریکی را ادامه دهید تا محیط دایره را قطع کند محل قطع مقدار زاویه را نشان می دهد. در یک قلب طبیعی مقدار آن زاویه بین 10- تا 110 ± درجه خواهد بود. درجات کوچکتر انحراف بردار الکتریکی به چپ (مثلاً در هیپرتروفی بطن چپ) و درجات بزرگتر انحراف بردار به راست (مثلاً در هیپرتروفی بطن راست) را نشان می دهند.

 

 

 

 

Einthoven

 

 

پرسش

 به سئوالات زیر پاسخ دهید:

1- در هنگام ثبت EKG با گوشی به صدای قلبی فرد گوش کنید و به رابطه زمانی صداها با مجموعه QRS توجه نمائید. این رابطه چگونه است؟

2- از فرد مورد آزمایش در اشتقاق II چند منحنی در حالت ایستاده، نشسته و خوابیده بگیرید. موجهای P و QRS و T را در سه حالت مقایسه کنید.

3- از فرد مورد آزمایش در اشتقاق II در حالت دم و بازدم عمیق چند منحنی بگیرید و آنها را مقایسه کنید.

4- ضربان قلب را در حالت نرمال و در حالت 2 و 3 بالا محاسبه کنید.